Definição

A doença do refluxo gastroesofágico é uma condição comum. Sua incidência vem aumentando nos últimos anos. Geralmente, o alimento ou ácido produzido no estômago não retornam para o esôfago. Entretanto, em algumas pessoas, o conteúdo gástrico (seja ácido ou alimento) podem voltar para dentro do esôfago ou mesmo para garganta e boca – o que caracteriza a doença do refluxo gastroesofágico. A principal causa do refluxo gastroesofágico é a fraqueza ou hipotonia do esfíncter inferior do esôfago, válvula do organismo que se localiza na transição entre o esôfago e o estômago, permitindo refluxo do conteúdo. A hérnia de hiato, que consiste na migração de parte do fundo do estômago de dentro do abdome para dentro do tórax, é a principal causa de fraqueza do esfíncter do esôfago e consequente refluxo. Entretanto, nem todos os pacientes com refluxo têm hérnia de hiato e nem todos os pacientes com hérnia de hiato apresentam sintomas de refluxo.

Qualquer pessoa pode apresentar um pouco de refluxo, dito refluxo fisiológico, isto ocorre principalmente após ingestão de bebidas alcoólicas, café, chá preto e derivados, chocolate e achocolatados ou tabagismo, assim como refeições muitos fartas e pesadas, principalmente à noite antes de deitar para dormir.

Sintomas

Os principais sintomas são:

  • pirose: queimação no esôfago (azia) ou no peito é o principal sintoma de refluxo
  • gosto amargo, de ácido, na boca
  • dificuldade para engolir alimentos
  • tosse crônica seca
  • irritação/queimação na garganta podem ser sintomas de refluxo
  • alteração da voz e rouquidão
  • asma/bronquite

Os sintomas de tosse seca, irritação na garganta, alteração na voz e asma são considerados manifestações atípicas do refluxo. Ou seja, apesar de poderem ser causados pelo refluxo gastroesofágico, outras causas mais comuns como problemas otorrinolaringológicos (como calos nas pregas vocais, amigdalites, sinusites) ou respiratórios (traqueobronquite, infecções respiratórias) devem ser investigados.

Diagnóstico

O diagnóstico da doença do refluxo é baseado nos sintomas dos pacientes, mas deve ser confirmada por meio de exames complementares. A endoscopia digestiva alta é geralmente o exame inicial de investigação. Os achados podem ser desde a presença de hérnia de hiato (principal causa da doença do refluxo) até a presença de esofagite erosiva (queimação do esôfago pelo refluxo ácido que pode ocorrer em diferentes graus de severidade). Entretanto, a endoscopia mostra apenas achados indiretos da presença de refluxo. Como dito, nem todos os pacientes que apresentam refluxo têm hérnia de hiato e muitos pacientes que usam medicações para acidez (derivados do omeprazol) podem não apresentar esofagite. Por estes motivos que atualmente outros exames mais específicos são recomendados:

  • Manometria esofágica, que mede a pressão do esfíncter esofágico (válvula) e avalia se está enfraquecido (hipotônico) ou não
  • pHmetria 24 horas, uma sonda com sensores para refluxo (acidez) é passada pelo nariz e deixada dentro do esôfago durante 24 horas, com objetivo de medir o número de episódios de refluxo que ocorreu no período, determinando se a quantidade é normal (refluxo fisiológico) ou anormal (refluxo patológico; doença).

Apesar de serem exames mais desconfortáveis aos pacientes, são fundamentais para a avaliação precisa, especialmente, em pacientes com eventual indicação cirúrgica.

Complicações

De modo geral, a doença do refluxo tende a piorar com o passar do tempo (sintomas se tornam mais frequentes e intensos). Entretanto, as complicações graves, como úlcera, estenoses, sangramento são bastante infrequentes. Em alguns pacientes com refluxo de longa data e sem tratamento adequado, a inflamação crônica pode acarretar uma mudança nas células (mucosa) da parede do esôfago; alteração conhecida como Esôfago de Barrett. Pacientes com esôfago de Barrett apresentam uma preocupação especial: potencial risco de desenvolvimento de câncer de esôfago.

Indicação cirúrgica

Para a maioria dos pacientes com doença do refluxo é recomendado o tratamento clínico que consiste em:

  • bloqueadores ácidos (derivados do omeprazol)
  • evitar café, chocolate, chá e refrigerante
  • evitar bebidas alcoólicas e fumo
  • elevar a cabeceira da cama
  • evitar deitar logo após as refeições
  • reduzir o peso

Na maioria dos pacientes, um ciclo de tratamento de 30-60 dias é suficiente para torná-los assintomáticos durante longo período. Entretanto, em alguns pacientes, os sintomas retornam rapidamente após a parada da medicação. É nestes casos, de pacientes que tiveram boa resposta ao tratamento medicamentoso, porém não conseguem parar de tomar o remédio, que a cirurgia está indicada.

Pacientes com Esôfago de Barrett representam uma categoria especial. Em função do risco de evolução para câncer, estes pacientes precisam de acompanhamento clínico e endoscópico a cada 1-2 anos. O tratamento pode ser medicamentoso, mas o paciente precisa tomar dose dobrada para o resto da vida. Nestes casos, geralmente o tratamento cirúrgico acaba sendo a melhor opção, pois permite um controle efetivo e duradouro do refluxo. Os estudos têm demonstrado que o tratamento cirúrgico é igual ou melhor ao tratamento clínico quando se compara o risco de evolução para câncer em pacientes com Esôfago de Barrett.

O tratamento medicamentoso é bastante eficiente em combater os sintomas ácidos do refluxo (queimação/pirose), entretanto os sintomas de tosse crônica, irritação na garganta e asma quando causados pelo refluxo, geralmente, respondem melhor ao tratamento cirúrgico. Esta diferença ocorre pelo fato de que as medicações para o refluxo controlam apenas a acidez do refluxo e não o refluxo em si. Ao contrário, a cirurgia impede qualquer tipo de refluxo.

Atualmente, têm surgido algumas dúvidas em relação a segurança do uso continuado por longo prazo das medicações que combatem o refluxo (bloqueadores ácidos derivados do omeprazol). Alguns autores têm sugerido que o uso continuado destas medicações poderia estar associado a um risco aumentado de câncer e também de problemas de memória, incluindo desenvolvimento de Alzheimer. A avaliação individualizada de cada paciente por um profissional é fundamental para ajudar o paciente na escolha da melhor forma de tratamento.

Cirurgia

Clique para ver as imagens ampliadas

corpo_fundoplicacao
shutterstock_1247809255-Converted2

A cirurgia é atualmente considerada um procedimento simples e na grande maioria dos casos é realizada por videolaparoscopia. São realizadas 4 ou 5 pequenas incisões no abdome (menores que 1 cm), seguido da insuflação de gás carbônico, que ajuda a distender o abdome e criar espaço para que o cirurgião realize o procedimento com ajuda de uma câmera e pequenos instrumentos (Figura). A operação é realizada com anestesia geral (os pacientes são avaliados no pré-operatório quanto suas condições clínicas para a realização da cirurgia) e consiste na correção da hérnia de hiato: fechamento da abertura exagerada do diafragma e confecção de uma válvula com o próprio estômago ao redor do esôfago para evitar o refluxo (Figura).

  • Recuperação rápida do paciente: geralmente o tempo de internamento é de 12 a 24 horas e a maioria dos pacientes retornam às suas atividades habituais após 1 a 2 semanas
  • Pouca dor pós-operatória
  • Excelente resultado estético e cicatriz cirúrgica mínima: apenas 4 ou 5 pequenas incisões, menores que 1 cm
  • Baixo risco de complicações e infecção

Apesar dos resultados após a cirurgia em geral serem excelentes, alguns pacientes podem apresentar complicações pós-operatórias, como após qualquer procedimento cirúrgico. As complicações mais comuns são sangramento, infecção e risco anestésico. Caso não seja possível realizar o procedimento por meio da técnica videolaparoscópica, pode ser necessário fazer uma incisão maior (corte) no abdome para terminar a cirurgia. Complicações mais graves, como lesão de órgão intra-abdominais (esôfago e estômago), são raras e podem acontecer em pacientes com múltiplas cirurgias prévias, obesidade excessiva e/ou hérnias volumosas.

Recomendações pós-operatórias

Tanto a manipulação do esôfago quanto a confecção da válvula ao seu redor diminuem o tamanho da luz do esôfago. Por isso, há restrição alimentar, cabendo ao paciente seguir cuidadosamente as orientações da dieta no pós-operatório:

  • 1ª semana: dieta líquida, neste período não se recomenda bater os alimentos, pois conteúdos mais pastosos/sólidos podem obstruir a transição do esôfago para o estômago
  • 2ª semana: dieta líquida-pastosa
  • 3ª e 4ª semana: dieta pastosa

Os alimentos sólidos devem ser evitados nas primeiras 4-6 semanas a fim de evitar o risco de impactação do alimento no esôfago, o que causa extremo desconforto ao paciente e necessita a realização de uma endoscopia de emergência para sua retirada. Alimentos sólidos como pedaço pão e carnes só devem ser ingeridos após o 1o mês da cirurgia.

Além da restrição alimentar, há outras recomendações:

  1. Não tem restrição de movimentos (caminhadas, subir escada e mesmo corridas leves são permitidos). Os pacientes devem apenas evitar levantar peso acima de 5-10 kg e fazer exercício de abdominal por 60 dias. Os pacientes devem retornar às suas atividades à medida que se sentirem confortáveis e seguros.
  2. Evitar dirigir por 3-5 dias após a cirurgia. O fato de dirigir não prejudica a recuperação, entretanto, por questão de segurança pessoal, recomenda-se evitar dirigir nos primeiros dias.
  3. Não precisa mexer no curativo. Em nosso serviço, fazemos curativo com micropore, que não precisa ser retirado. Orienta-se deixar a água escorrer sobre o micropore durante o banho e após secar com toalha ou secador.
  4. É normal que os pacientes apresentem um pouco de desconforto/dor abdominal nos primeiros dias de pós-operatório. Para controle da dor são prescritos analgésicos que devem ser tomados conforme a recomendação.
  5. Deve-se evitar ingerir comprimidos, pois podem ficar impactados no esôfago. Orienta-se que sejam moídos ou utilizados na apresentação em “gotas”.
  6. É normal ficar um pouco inchado e/ou roxo ao redor das incisões.
  7. É normal vazar um pouco de secreção, principalmente ao redor da incisão da região umbilical.
  8. É normal o ritmo intestinal ficar alterado nos primeiros dias após a cirurgia.
  9. Os pacientes são orientados a agendar retorno uma semana após a cirurgia para reavaliação.
  10. Em caso de qualquer sintoma atípico ou mal-estar acentuado os pacientes devem procurar o serviço de pronto atendimento/emergência do hospital em que a cirurgia foi realizada.

Obs.: este é nosso guia de recomendações gerais aos pacientes que se submetem à cirurgia de refluxo gastroesofágico (hérnia de hiato). Entretanto, no pós-operatório, cada paciente recebe as orientações de forma individualizada e de acordo com as particularidades do seu caso.