Sintomas

O paciente geralmente percebe um aumento de volume (“bolinha”) localizado na região inguinal (virilha) e/ou dor e desconforto inguinal (lado direito ou esquerdo). O aumento de volume pode não ser percebido pelos pacientes, pois hérnias pequenas podem não ser visualizadas. Os sintomas tipicamente são mais pronunciados após esforço físico (levantamento de peso, crises de tosse), enquanto tendem a melhorar ao repouso (geralmente o aumento de volume desaparece com o paciente deitado). Pacientes com hérnias inguinais podem apresentar dores irradiadas para a bolsa escrotal e testículo, relacionadas a irritação ou compressão de nervos do canal inguinal pela hérnia.

Prevalência

Cerca de 75% de todas as hérnias ocorrem na região inguinal, sendo aproximadamente 25 vezes mais comum no sexo masculino. Ao longo de suas vidas, 25% dos homens (e apenas 2% das mulheres) desenvolverão hérnias inguinais. As hérnias inguinais são mais comuns no lado direito. Isto decorre da descida mais lenta do testículo direito para a bolsa escrotal, que ocorre normalmente durante o desenvolvimento fetal, e consequente atraso no fechamento do conduto peritoneal deste lado. As hérnias inguinais são divididas em dois diferentes tipos: direta e indireta.

Tipos de hérnias inguinais

Hérnia inguinal indireta: é o tipo de hérnia mais frequente (representa cerca de 50% de todas as hérnias). São formadas por um saco peritoneal que se exterioriza pelo ânulo inguinal profundo, lateralmente aos vasos epigástricos inferiores . A extensão do saco herniário é variável, podendo ultrapassar o ânulo inguinal superficial e estender-se até o bolsa escrotal (hérnia inguino-escrotal). A principal complicação é o estrangulamento, principalmente do intestino, ocorre em 2-3% dos pacientes (seguimento de 10 anos). Nestes casos, é necessária uma cirurgia de emergência e pode ser necessário ressecção de parte do órgão.

Hérnia inguinal direta: ocorre comumente em homens de idade avançada. Aparece como uma protrusão através da fáscia transversal debilitada, no triângulo de Hasselbach, medial aos vasos epigástricos inferiores Figura. É rara antes dos 40 anos e é excepcional na mulher. É de evolução lenta e em geral não produz complicações de encarceramento e estrangulamento, que são mais comuns na hérnia indireta. A debilidade (adquirida) da fáscia transversal é a causa primária deste tipo de hérnia.

Hérnia femoral (hérnia crural): é mais comum em mulheres, especialmente acima dos 30 anos. Ocorre junto ao canal femoral (local de passagem dos vasos ilíacos externos) . Este tipo de hérnia é importante pois são as que mais comumente evoluem com complicações (encarceramento e estrangulamento). Durante a correção cirúrgica deste tipo de hérnia é imprescindível o uso de uma técnica que inclua o fechamento do espaço femoral, seja por meio de técnicas abertas (McVay), ou da abordagem pré-peritoneal ou laparoscópica.

Hérnia bilateral: A detecção de uma hérnia inguinal exige o exame clínico rigoroso do lado contralateral. A hérnia contralateral sincrônica pode ser detectada de 10% a 25% dos pacientes que apresentam queixa unilateral.

Diagnóstico

A palpação da região inguinal (virilha) com o paciente fazendo manobras de aumento da pressão intra-abdominal, associado a história clínica, geralmente, são suficientes para o diagnóstico. Em pacientes que a história e/ou exame físico não sejam conclusivos, exames de imagem, como ecografia da parede abdominal e ressonância magnética da pelve, podem ser necessários.

Diagnóstico diferencial

Problemas urológicos (epididimite, hidrocele, varicocele, cisto de cordão) e, principalmente, ortopédicos (problema articulação quadril, desgaste ósseo, pubite/pubalgia, tendinite) também podem causar dor na região inguinal. Nestes casos, a avaliação por uma equipe multiprofissional é fundamental para o diagnóstico.

Indicação cirúrgica

É geralmente aceito que a maioria das hérnias inguinais devem ser operadas eletivamente para evitar complicações como encarceramento e obstrução do intestino delgado. Além disso, a cirurgia é a única forma de resolver os sintomas (dor e desconforto) e permitir que o paciente exerça suas atividades sem restrições. Entretanto, estudos recentes têm demonstrado que em pacientes selecionados (sem sintomas de dor/desconforto) a conduta conservadora (sem cirurgia) é segura.

Tipos de cirurgia

Tradicionalmente, a cirurgia para fechamento da hérnia era realizada apenas por meio de suturas (pontos) nos músculos. Entretanto, estas técnicas estão associadas a excesso de “tensão” e apresentam risco de recidiva da hérnia de até 10%, além de poderem estar associadas a dor pós-operatória. Atualmente, a utilização de prótese (tela) para fechamento da hérnia e reforço da musculatura (técnicas ditas “sem tensão”) são o “padrão-ouro”. A taxa de recidiva nas técnicas com utilização de telas é de apenas 1%.

Cirurgia aberta ou por corte

Ainda é a técnica mais utilizada nos dias atuais. As técnicas abertas ou convencionais apresentam como principais vantagens: pode ser realizada com anestesia local, técnica mais fácil de realizar, pequeno risco de complicações graves e custo menor. As principais desvantagens são o maior risco de complicações de ferida operatória (incluindo infecção), maior dor pós-operatória, maior tempo de recuperação e de retorno as atividades habituais.

Técnica de Lichteinstein: é a técnica cirúrgica mais comumente realizada. Através de uma incisão na região inguinal (virilha) os elementos do cordão espermático (ou ligamento redondo, nas mulheres) são identificados e a hérnia reconhecida. O fechamento do defeito (fraqueza) da parede ocorre pela colocação de uma tela anterior a musculatura da região inguinal.

Técnica de Mesh Plug ou Telas Tridimensionais: nesta técnica além da tela colocada em posição anterior é também colocada uma segunda prótese reforçando a parede posterior.

Cirurgia laparoscópica

São realizadas 3 pequenas incisões no abdome (menores que 1 cm), seguido da insuflação de gás carbônico, que ajuda a distender o abdome e criar espaço para que o cirurgião realize o procedimento, com ajuda de uma câmera e pequenos instrumentos.

O princípio da abordagem laparoscópica consiste na realização de um reparo posterior com colocação da prótese no espaço pré-peritoneal. Pode ser realizada por duas técnicas:

  • TAPP (abordagem transabdominal): é realizada através de acesso a cavidade abdominal Figura;
  • TEP (totalmente extraperitoneal): a cirurgia é realizada exclusivamente na parede abdominal sem invadir a cavidade abdominal.

O risco de recidiva, assim como taxa de complicações, após a TAPP ou TEP é similar. As principais vantagens da cirurgia laparoscópica são: menor dor pós-operatória, menor riscos de complicações de ferida operatória (incluindo infecção), retorno mais rápido as atividades habituais e menor incidência de dor crônica. As desvantagens são: a necessidade de anestesia geral, custo mais elevado, técnica mais difícil de aprender e maior risco de complicações maiores (lesões intestinais, vasculares e bexiga).

Comparação entre as técnicas laparoscópicas TAPP vs TEP

TAPP

  • permite o rápido e fácil diagnóstico de “hérnia contralateral” (não diagnosticada no pré-operatório)
  • menor risco de conversão para cirurgia convencional (“corte”)
  • mais fácil de aprender e realizar

TEP

  • não viola a cavidade peritoneal
  • menor risco de lesões viscerais
  • menor risco de obstrução intestinal e de hérnias nas incisões dos trocárteres
  • mais difícil de realizar
  • na maioria dos casos, não precisa fixar a tela, o que pode diminuir o risco de dor pós-operatória

Escolha da técnica

A escolha do procedimento deve ser baseada na experiência do cirurgião, assim como nas características do paciente. Pacientes idosos e/ou com comorbidades, particularmente, são candidatos aos procedimentos com anestesia local. A abordagem laparoscópica está indicada principalmente nas hérnias bilaterais e recidivadas. Entretanto, a menor dor pós-operatória e menor tempo de recuperação tem tornado este o método de escolha mesmo nos casos unilaterais.

Complicações

Orquite isquêmica – é definida como inflamação do testículo, geralmente ocorre entre 1 e 5 dias após a cirurgia. Os sintomas são dor, edema e endurecimento do testículo associado a febre baixa. O manejo consiste em suspensório escrotal e anti-inflamatórios. Esta condição pode progredir para necrose testicular dentro de alguns dias ou ter um curso lento, resultando em atrofia testicular. Felizmente, a maioria dos pacientes recupera da orquite isquêmica sem intercorrências.

Seroma – consiste no acúmulo de líquido no local da cirurgia. São raramente de relevância clínica, com resolução espontânea na grande maioria dos casos. Calor local pode ajudar, enquanto a punção/drenagem está apenas indicada para os casos que não resolvem após 4-6 semanas.

Hematoma escrotal – podem ser prevenidos por meio de hemostasia adequada. Tratamento conservador (gelo, suspensório escrotal, analgésicos) é suficiente na maioria dos casos, porém grandes hematomas podem necessitar drenagem cirúrgica.

Infecção – o risco de infecção de ferida cirúrgica é de 1% a 4%, sendo menor nos reparos laparoscópicos. A presença de infecção não exige necessariamente a retirada da prótese.

Infertilidade – injúria do ducto deferente (canal por onde passam os espermatozoides) pode ocorrer, e se bilateral pode causar infertilidade.

Lesões vasculares, no intestino ou na bexiga também podem ocorrer. Felizmente são bastante raras e associados principalmente a pacientes com grandes hérnias, hérnias recidivadas e/ou cirurgias prévias.