Hérnia incisional (HI), é a hérnia que aparece no local de uma incisão cirúrgica prévia. As hérnias incisionais decorrem da separação precoce da fáscia muscular no pós-operatório, em geral sub-clínica. Durante os primeiros dias de pós-operatório (0-30 dias), a resistência da ferida à tração é menor, resultando em forte dependência da integridade da sutura. Os seguintes fatores podem contribuir para o aparecimento de hérnias incisionais: desnutrição, uso de corticosteroides, anemia, doenças crônicas, tosse crônica e, principalmente, infecção da ferida cirúrgica, obesidade e tabagismo.
Sintomas
O paciente, geralmente, apresenta queixa de dor ou tumefação na região da incisão cirúrgica associada a um aumento de volume no local. Assim como nas demais hérnias abdominais, os sintomas se acentuam quando o paciente faz atividade física/contração do abdome e desaparecem com o repouso.
Diagnóstico
Na maioria dos casos o diagnóstico é simples, baseado na história do paciente. Entretanto, a presença da incisão/fibrose no local pode trazer dificuldade ao diagnóstico. Neste caso, cada vez mais se recomenda a realização de tomografia abdominal, tanto para o diagnóstico quanto para o entendimento preciso do tamanho da hérnia, conteúdo herniário e presença de múltiplos defeitos. Estas informações são essenciais para o planejamento cirúrgico.
Complicações
As hérnias incisionais estão associadas à risco de encarceramento e estrangulamento do conteúdo herniário. Nos casos em que o intestino (normalmente intestino delgado) está estrangulado, pode evoluir com isquemia e necrose. Nestas situações pode ser necessário ressecção de parte do intestino, o que aumenta a complexidade e o risco de complicações pós-operatórias.
Dor intensa e aumento de volume no local da cirurgia, que não melhoram com o repouso são os sinais de alerta. Além disso, o abdome pode ficar distendido e o paciente apresentar náuseas/vômitos e parada da eliminação de gazes e fezes.
Tratamento
O tratamento consiste no reparo cirúrgico. O reparo por sutura simples tem elevadas taxas de recorrência (12%-54%). A utilização das próteses (telas) para assegurar a força da parede abdominal sem tensão, diminuiu significativamente a taxa de recorrência das HI. Atualmente, recomenda-se a utilização de telas em todos os casos de pacientes com hérnias incisionais ou recidivadas que vão ser operados.
Cirurgia laparoscópica
Com os avanços da cirurgia minimamente invasiva na década de 1990, o reparo laparoscópico das hérnias incisionais ganhou popularidade. A abordagem laparoscópica utiliza o espaço intraperitoneal para colocar a prótese, diretamente no peritônio da parede abdominal anterior, minimizando a quantidade de dissecção dos tecidos moles necessária para atingir adequada sobreposição da tela. As vantagens da abordagem laparoscópica são: menor risco de complicações de ferida operatória e infecção da tela, menor tempo de internamento, melhor resultado estético, retorno mais precoce as atividades e maior grau de satisfação dos pacientes. As principais limitações são: a necessidade de anestesia geral, risco de lesões intra-abdominais e maior custo direto do procedimento (relacionado ao uso de telas não aderentes e grampeadores para fixação), e risco de aderências intra-abdominais.
Recentemente têm se questionado se a técnica laparoscópica de colocação de telas dentro da cavidade abdominal para correção das hérnias incisionais/ventrais é realmente a melhor opção. A dor pós-operatória causada pelos grampos utilizados par fixar a tela e o risco de aderências, principalmente em casos de futuras cirurgias, têm feito muitos cirurgiões desenvolverem novas alternativas técnicas.
Atualmente temos utilizado em muitos casos uma técnica que foi descrita recentemente, chamada ETEP (Totalmente Extraperitoenal Extendida) na qual a tela é colocada na parede abdominal (e não dentro da cavidade abdominal) logo abaixo dos músculos do abdome. Os princípios desta cirurgia são muito adequados pois evita o acesso a cavidade abdominal e colocação da tela neste espaço, diminuindo o risco de complicações e aderências. Além disso, a necessidade de fixação da tela é mínima, o que diminui a dor no pós-operatório. Este procedimento pode ser realizado pela técnica laparoscópica.
Apesar dos benefícios descritos acima, a técnica ETEP é considerada de alta dificuldade técnica para os cirurgiões. Apesar de ser possível realizar por laparoscopia, nestes casos a cirurgia robótica parece ter especial interesse, pois auxilia o cirurgião a realizar gestos cirúrgicos com maior precisão e efetividade.
Cirurgia Robótica
A utilização de robôs para auxiliar nas cirurgias das hérnias abdominais tem ganho cada vez maior aceitação. Isto porque, conforme mencionado acima, a técnica laparoscópica para reparo das hérnias incisionais têm um série de limitações. Neste contexto, a ferramenta robótica permite a realização de movimentos e procedimentos cirúrgicos mais complexos, como dissecção e suturas.
A cirurgia robótica mantêm os mesmo princípios da minimamente invasiva, ou seja, realizada através de pequenas incisões – evita a realização de grandes incisões/”cortes”. O tempo de internamento hospitalar geralmente é menor e a recuperação pós-operatória mais rápida.
É importante ressaltar que não é o robô que realiza a cirurgia sozinho, mas sim, o cirurgião que controla e determina quais movimentos serão executados.
As principais vantagens da plataforma robótica são:
- melhor visualização com imagem 3D
- maior estabilidade do campo operatório
- maior precisão dos movimentos cirúrgicos
- maior habilidade para realização de movimentos cirúrgicos
- maior ergonomia para o cirurgião realizar os procedimentos
- maior capacidade de dissecção e sutura