Definição
É um tumor maligno que acomete o cólon (intestino grosso) ou reto. É um dos tumores malignos mais comuns do organismo, acometendo principalmente as pessoas a partir da quinta década de vida. A grande maioria dos cânceres de intestino grosso se desenvolvem a partir de lesões precursoras, os pólipos intestinais. A maioria dos pólipos intestinais, e mesmo cânceres, não apresentam qualquer sintoma nas fases iniciais. Portanto, é recomendado a realização de uma colonoscopia (endoscopia do intestino grosso) para todas as pessoas a partir dos 50 anos de idade. Como os pólipos de cólon são considerados lesões pré-neoplásicas (e podem evoluir para um câncer), sempre que são encontrados em uma colonoscopia devem ser retirados e enviados para exame de biópsia.
Sintomas
É importante ressaltar que os tumores do intestino grosso geralmente só apresentam sinais em fases mais avançadas. Os principais sintomas são:
- sangramento junto as evacuações.
- alteração do ritmo intestinal (diarreia ou constipação).
- emagrecimento.
- dores abdominais.
Diagnóstico
O diagnóstico é realizado por meio do exame da colonoscopia. A partir do achado de um pólipo ou tumor, procede-se uma biópsia que deve ser enviada para estudo histopatológico. Os resultados podem demonstrar:
- Pólipo hiperplásico, uma lesão benigna, sem potencial de malignidade.
- Pólipo adenoma, uma lesão pré-neoplásica. A retirada completa já representa o tratamento.
- Adenocarcinoma, confirma se tratar de um câncer.
Indicação cirúrgica
O tratamento dos pólipos do intestino consiste em sua retirada completa. Na maioria dos casos, esta retirada pode ser realizada durante o procedimento da colonoscopia. Para pólipos grandes (geralmente maior que 3-4 cm) ou tumores que a biópsia confirma se tratar de um câncer a ressecção cirúrgica (colectomia) é recomendada.
Cirurgia
A cirurgia é considerada um procedimento de média/alta complexidade, entretanto pode ser realizada por videolaparoscopia. São realizadas 4 ou 5 pequenas incisões no abdome (menores que 1 cm), seguido da insuflação de gás carbônico, que ajuda a distender o abdome e criar espaço para que o cirurgião realize o procedimento, com ajuda de uma câmera e pequenos instrumentos. A operação é realizada com anestesia geral (os pacientes são avaliados no pré-operatório quanto as suas condições clínicas para a realização da cirurgia) e consiste geralmente na retirada de uma parte do intestino grosso, dependendo da localização do tumor. Além da retirada do intestino com margem de segurança (deve-se retirar pelo menos 5 cm a mais de intestino além da lesão para evitar que células tumorais microscópicas sejam deixadas), é recomendada a linfadenectomia, que consiste na retirada dos linfonodos (gânglios) que representam os caminhos pelos quais os tumores possam enviar células de disseminação (metástases). Após a retirada do intestino (por uma incisão de 3-4 cm) é necessário suturar a parte proximal e distal do intestino. Geralmente esta sutura é realizada por dispositivos “automáticos”, conhecidos como grampeadores.
As vantagens de ser realizar o procedimento por videolaparoscopia são: menor dor pós-operatória, menor tempo de hospitalização, recuperação pós-operatória mais rápida, menor taxa de complicações de ferida operatória.
Complicações
A cirurgia é considerada uma cirurgia complexa, de grande porte. Além das complicações comuns a todos os procedimentos cirúrgicos em geral, como anestésicos, sangramento e infecção, quando necessário retirar um segmento do intestino, algumas complicações específicas podem acontecer:
- Conversão: quando da impossibilidade de realizar a cirurgia por meio da videolaparoscopia (cirurgia dos furinhos), pode ser necessária a realização do corte para completar a cirurgia.
- Fístula: uma das mais preocupantes complicações, consiste no vazamento da secreção intestinal pela não cicatrização completa da costura (sutura) do intestino. O risco aproximado de fístula é de 2 a 5%, dependendo também de alguns fatores. Pacientes com lesões grandes, localizadas na parte mais distal do intestino (reto médio/baixo) apresentam maior risco desta complicação. O tabagismo também aumenta este risco em até duas vezes. Portanto, os pacientes devem parar o fumo de cigarro pelo menos 4 semanas antes da cirurgia. É importante salientar que atualmente a sutura do intestino é feita por meio de dispositivos automáticos, chamados de grampeadores (eliminado o risco de falha na costura realizada pelo cirurgião). Os pacientes com fístula podem apresentar basicamente duas evoluções: quando vazamento é pequeno, localizado e sem infecção grave, nestes casos o tratamento inicial é baseado na drenagem do vazamento para fora do abdome (através de dreno colocado na cirurgia ou após ela), antibióticos, nutrição especial (pelo próprio intestino ou pela veia; nutrição parenteral). Nestes casos os pacientes ficam internados pelo menos 2-3 semanas a mais para a cicatrização do intestino; quando o vazamento é grande ou difuso ou com infecção grave, nestes casos é necessário realizar na cirurgia a confecção de um “estoma” além de antibióticos e dieta especial.
- Estoma: colostomia ou ileostomia, é procedimento conhecido como colocação de uma bolsa do intestino na pele. Este procedimento pode ser necessário após qualquer cirurgia em que é necessário a retirada de um segmento do intestino (portanto, necessário fazer uma anastomose ou costura) no qual não ocorre a cicatrização adequada da sutura. O objetivo do estoma é fazer com que as secreções intestinais sejam desviadas, não passando mais pelo local que há o vazamento e permitindo assim a cicatrização do intestino. Os estomas geralmente são temporários. A reversão necessita de uma nova cirurgia geralmente 4-6 semanas após cicatrização do intestino.
Recomendações pós-operatórias
Apesar de se tratar de um procedimento cirúrgico complexo, quando realizado por videolaparoscopia, os pacientes ficam internados cerca de 2 a 5 dias e retornam a suas atividades após 10 a 15 dias.
- Sem restrição alimentar: apesar dos pacientes acharem que após a cirurgia terão restrição de algum tipo de alimentação, na prática, a maioria dos pacientes não têm qualquer tipo de restrição após a cirurgia. No 1º ou 2º dia após a cirurgia os pacientes iniciam dieta líquida, no 3º/4º dia já estão com dieta pastosa e até o final da primeira semana retornam a uma alimentação normal.
- Sem restrição de atividades: não há maiores restrições de atividades no pós-operatório. Geralmente, por questão de segurança pessoal é recomendado evitar de dirigir por 5-7 dias. Além disso, a dor/desconforto pós-operatório limitam algumas atividades mais intensas nos primeiros dias. Apenas é recomendado restrição de atividades que envolvem levantamento de peso (acima de 5-10 kg) e exercício de abdominal nos primeiros 30-40 dias (período da cicatrização). Após os pacientes estão liberados sem restrições.
Quimioterapia e radioterapia
A cirurgia é considerada a mais importante etapa do tratamento de pacientes com câncer de cólon e reto. Entretanto, cada vez mais a quimioterapia e radioterapia (especialmente para tumores de reto) exercem papel fundamental, auxiliando no tratamento. Geralmente, estão indicadas após a cirurgia, mas em alguns casos podem ser recomendadas previamente à operação. A quimio e radioterapia diminuem a taxa de recidiva do tumor e aumentam a taxa de cura. Apesar de geralmente causar preocupação aos pacientes, a rádio e quimioterapia utilizados em pacientes com câncer colorretal é bastante eficaz e causa poucos efeitos colaterais.
DIVERTICULITE
Definição:
Os divertículos são fraquezas que ocorrem na parede do cólon (intestino grosso) principalmente a partir dos 50 anos de idade (Figura). Estudos epidemiológicos demonstram que 50-60% das pessoas na faixa etária dos 65 anos apresentam divertículos no intestino. Os divertículos podem ocorrer em qualquer segmento do intestino grosso, entretanto, se localizam mais comumente no sigmoide (nome dado a porção do lado esquerdo do intestino grosso). Não existe uma causa conhecida para o aparecimento dos divertículos, porém, parece que pacientes que tem dieta rica em fibras apresentam menor risco de desenvolverem divertículos. A maioria das pessoas não apresenta qualquer sintoma decorrente dos divertículos. Entretanto, os divertículos podem complicar de duas formas: sangramento intestinal ou inflamação/diverticulite.
Tratamento
O tratamento das crises de diverticulite aguda é clínico, baseado no repouso intestinal (jejum ou dieta restrita em fibras) associado à antibioticoterapia. Pacientes com crises não complicadas podem ser tratados ambulatorialmente. Já nas crises complicadas (definida pela presença de abcesso, perfuração ou fístula) os pacientes devem ser hospitalizados. Em pacientes com crises complicadas, em que as medidas clínicas não foram eficazes, pode ser necessário drenagem percutânea ou videolaparoscopia para drenagem do abcesso. Pacientes com peritonite difusa (extravasamento de pus para todo abdome) podem necessitar de cirurgia convencional (laparotomia) e retirada do segmento inflamado do intestino, normalmente necessitando da confecção de um estoma (bolsa do intestino na pele).
Indicação cirúrgica
Pacientes que tiveram uma crise de diverticulite têm de 15 a 25% de chance de apresentar outra crise. Já pacientes que tiveram duas crises, têm de 40 a 50% de chance de apresentar outra crise. Classicamente, a indicação cirúrgica (remoção do segmento que inflama; geralmente sigmoide) é para pacientes que tiveram duas crises não complicadas ou uma crise complicada. Entretanto, esta indicação vem sendo questionada. Os cirurgiões tendem a ser mais conservadores na indicação cirúrgica uma vez que o procedimento é considerado de médio/grande porte. Atualmente, a indicação é baseada na idade e comorbidades do paciente, número das crises, intervalo entre as crises, crises complicadas ou não complicadas e expectativas do paciente em relação ao tratamento.
Cirurgia
A cirurgia é considerada um procedimento de média/alta complexidade. Entretanto, pode ser realizada por videolaparoscopia. São realizadas 4 ou 5 pequenas incisões no abdome (menores que 1 cm), seguido da insuflação de gás carbônico, que ajuda a distender o abdome e criar espaço para que o cirurgião realize o procedimento com ajuda de uma câmera e pequenos instrumentos. A operação é realizada com anestesia geral (os pacientes são avaliados no pré-operatório quanto as suas condições clínicas para a realização da cirurgia) e consiste, geralmente, na retirada do cólon sigmoide (parte esquerda do intestino grosso; retossigmoidectomia). É recomendada a ressecção de um longo segmento de intestino (pelo menos 25-30 cm), retirando assim todo intestino acometido e diminuindo o risco de crises de diverticulite após a cirurgia. Após a retirada do intestino (por uma incisão de 3-4 cm) é necessário suturar a parte proximal e distal do intestino. Geralmente, esta sutura é realizada por meio de dispositivos “automáticos”, conhecidos com grampeadores.
As vantagens de ser realizar o procedimento por videolaparoscopia são: menor dor pós-operatória, menor tempo de hospitalização, recuperação pós-operatória mais rápida, menor taxa de complicações de ferida operatória.
Complicações
A cirurgia é considerada uma cirurgia complexa, de grande porte. Além das complicações comuns a todos os procedimentos cirúrgicos em geral, como anestésicos, sangramento e infecção, quando necessário retirar um segmento do intestino, algumas complicações específicas podem acontecer:
- Conversão: quando da impossibilidade de realizar a cirurgia por meio da videolaparoscopia (cirurgia dos furinhos), pode ser necessária a realização do corte para completar a cirurgia.
- Fístula: uma das mais preocupantes complicações, consiste no vazamento da secreção intestinal pela não cicatrização completa da costura (sutura) do intestino. O risco aproximado de fístula é de 2 a 5%, dependendo também de alguns fatores. Pacientes com lesões grandes, localizadas na parte mais distal do intestino (reto médio/baixo) apresentam maior risco desta complicação. O tabagismo também aumenta este risco em até duas vezes. Portanto, os pacientes devem parar o fumo de cigarro pelo menos 4 semanas antes da cirurgia. É importante salientar que atualmente a sutura do intestino é feita por meio de dispositivos automáticos, chamados de grampeadores (eliminado o risco de falha na costura realizada pelo cirurgião). Os pacientes com fístula podem apresentar basicamente duas evoluções: quando vazamento é pequeno, localizado e sem infecção grave, nestes casos o tratamento inicial é baseado na drenagem do vazamento para fora do abdome (através de dreno colocado na cirurgia ou após ela), antibióticos, nutrição especial (pelo próprio intestino ou pela veia; nutrição parenteral). Nestes casos os pacientes ficam internados pelo menos 2-3 semanas a mais para a cicatrização do intestino; quando o vazamento é grande ou difuso ou com infecção grave, nestes casos é necessário realizar na cirurgia a confecção de um “estoma” além de antibióticos e dieta especial.
- Estoma: colostomia ou ileostomia, é procedimento conhecido como colocação de uma bolsa do intestino na pele. Este procedimento pode ser necessário após qualquer cirurgia em que é necessário a retirada de um segmento do intestino (portanto, necessário fazer uma anastomose ou costura) no qual não ocorre a cicatrização adequada da sutura. O objetivo do estoma é fazer com que as secreções intestinais sejam desviadas, não passando mais pelo local que há o vazamento e permitindo assim a cicatrização do intestino. Os estomas geralmente são temporários. A reversão necessita de uma nova cirurgia geralmente 4-6 semanas após cicatrização do intestino.
Recomendações pós-operatórias
Apesar de se tratar de um procedimento cirúrgico complexo, quando realizado por videolaparoscopia, os pacientes ficam internados cerca de 2 a 5 dias e retornam a suas atividades após 10 a 15 dias.
- Sem restrição alimentar: apesar dos pacientes acharem que após a cirurgia terão restrição de algum tipo de alimentação, na prática, a maioria dos pacientes não têm qualquer tipo de restrição após a cirurgia. No 1º ou 2º dia após a cirurgia os pacientes iniciam dieta líquida, no 3º/4º dia já estão com dieta pastosa e até o final da primeira semana retornam a uma alimentação normal.
- Sem restrição de atividades: não há maiores restrições de atividades no pós-operatório. Geralmente, por questão de segurança pessoal é recomendado evitar de dirigir por 5-7 dias. Além disso, a dor/desconforto pós-operatório limitam algumas atividades mais intensas nos primeiros dias. Apenas é recomendado restrição de atividades que envolvem levantamento de peso (acima de 5-10 kg) e exercício de abdominal nos primeiros 30-40 dias (período da cicatrização). Após os pacientes estão liberados sem restrições.